作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院 陸敏秋副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士
在眾多疾病中，腫瘤讓人聞之色變。白血病、淋巴瘤是老百姓們常能想到的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤(簡稱MM)則相對比較陌生。近年來，臨床上收治的多發(fā)性骨髓瘤患者數(shù)量明顯增加，發(fā)病率躍居血液腫瘤的第二位，因此需要引起社會公眾的高度重視。
(資料圖)
多發(fā)性骨髓瘤多數(shù)是以骨破壞為首發(fā)癥狀，被稱為“吃骨頭的血液病”，非常容易誤診，其初診誤診率高達(dá)50%以上。很多病人初診常常因骨痛、骨質(zhì)疏松就診于骨科、風(fēng)濕免疫科等科室，就診后發(fā)現(xiàn)血尿免疫球蛋白明顯增高，再經(jīng)過骨髓穿刺或是局部活檢，最后明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤。有些患者由于沒有及時診治，出現(xiàn)了嚴(yán)重的合并癥，嚴(yán)重影響預(yù)后效果。所以，一旦發(fā)現(xiàn)有相關(guān)骨痛、貧血等癥狀，尤其是發(fā)現(xiàn)不明原因的球蛋白增高，建議到血液科做一個全面篩查。
多發(fā)性骨髓瘤是一種什么病？
多發(fā)性骨髓瘤(簡稱MM)是一種惡性漿細(xì)胞病，其腫瘤細(xì)胞起源于骨髓中的漿細(xì)胞，其特征為骨髓漿細(xì)胞異常增生伴有單克隆免疫球蛋白 (M蛋白)過度生成，極少數(shù)患者是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。其發(fā)病率大約為1/10萬，男女比例為1.6：1。根據(jù)世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，2020年中國有超過2.1萬例新病例和近1.62萬例多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的死亡病例。
多發(fā)性骨髓瘤是一種相對發(fā)展緩慢的腫瘤，雖然它有這么多和其他科交叉的癥狀，它的根源還在于骨髓，是血液科疾病。它像高血壓、冠心病一樣，是一種慢性疾病，目前還無法治愈。
得了多發(fā)性骨髓瘤有什么癥狀表現(xiàn)？這個病多發(fā)于五十歲以上的中老年人群，發(fā)病隱匿，骨痛是最常見的癥狀之一，所以容易被當(dāng)成骨質(zhì)疏松和類風(fēng)濕疾病治療。這是因為骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞而導(dǎo)致骨痛。骨痛部位多發(fā)生在腰骶部，其次為胸肋骨和四肢長骨。由于瘤細(xì)胞對骨質(zhì)的破壞，會引起全身廣泛性骨質(zhì)疏松，患者很容易出現(xiàn)全身多發(fā)性骨折，另外惡性漿細(xì)胞大量增殖，分泌大量單克隆免疫球蛋白，還會引起貧血、腎功能損害、高鈣等表現(xiàn)。
多發(fā)性骨髓瘤患病的高危因素有哪些？
多發(fā)性骨髓瘤最主要的發(fā)病原因是老年，隨著年齡增長，患病的幾率也會大大增加；其次是電離輻射和某些化學(xué)品的應(yīng)用，這些誘發(fā)腫瘤的因素也可導(dǎo)致多發(fā)性骨髓瘤。當(dāng)然，除以上提到的患病原因以外，還有人們十分關(guān)心的是否會遺傳的問題，多發(fā)性骨髓瘤不是遺傳性疾病，所以多發(fā)性骨髓瘤不會遺傳。但是多發(fā)性骨髓瘤具有腫瘤易感性，如果父母得了多發(fā)性骨髓瘤，可能下一代得腫瘤的幾率，會比家族里沒有腫瘤患者幾率要大一些。除此之外，職業(yè)環(huán)境、生活方式、自身免疫性疾病、藥物、病毒感染等，都可能會誘發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。
免疫治療幫助MM患者更深緩解和更好生活
對于初診的患者，應(yīng)該如何治療？對條件比較好、身體素質(zhì)好的病人，一般是給予四部曲的治療，即先給予誘導(dǎo)治療，然后進(jìn)入自體造血干細(xì)胞移植，再然后進(jìn)入鞏固治療，最后是維持治療。對于身體狀況欠佳、又老又弱的病人，就變成三部曲治療，即先誘導(dǎo)治療，然后到鞏固，最后到維持治療。醫(yī)生會根據(jù)患者的身體情況和是否高危選擇適合的方案，比如說我們常用的IRD方案、VRD方案、及DRD方案等。
自體造血干細(xì)胞移植在MM治療中的地位仍然不可以動搖，年輕的患者誘導(dǎo)化療后序貫造血干細(xì)胞移植可有效改善生存期，對于體能較好的老年患者，在專業(yè)醫(yī)師的評估后，自體移植的年齡可以適當(dāng)放寬。目前在不能治愈的情況下，治療的目標(biāo)是使多發(fā)性骨髓瘤成為慢性病，讓瘤細(xì)胞成為冬眠的熊不增殖，盡量延長患者生存期；每次治療努力獲得高質(zhì)量的緩解，尤其是微小殘留病(MRD)轉(zhuǎn)陰。
隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和臨床治療方案的迭代，目前的MM治療已經(jīng)邁入了免疫治療時代。免疫時代，含達(dá)雷妥尤單抗方案，為復(fù)發(fā)MM患者帶來更深緩解、更久生存。達(dá)雷妥尤單抗是一種人源化抗CD38單克隆抗體，國內(nèi)外研究表明，達(dá)雷妥尤單抗治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤具有較好的臨床療效和較高的安全性，現(xiàn)在也逐步推到了一線治療。此外，更多的新型免疫治療方法逐漸進(jìn)入臨床，包括抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性藥物、雙特異性抗體治療和CAR-T治療，相信隨著這些新產(chǎn)品的上市以及治療方法的優(yōu)化，能夠使得復(fù)發(fā)難治MM患者取得再次緩解，獲得更長期的生存。這些免疫靶向藥物以及具有改善或恢復(fù)正常免疫監(jiān)視功能的藥物的聯(lián)合應(yīng)用，最終可能實現(xiàn)MM從慢性可控性疾病發(fā)展到可治愈性疾病。
此外，改善骨破壞也很重要，化療的同時需要給予MM患者骨病支持治療，通常選擇雙磷酸鹽作為首選，但隨著骨代謝機(jī)制研究的深入，核因子-κB受體激活劑配體(RANKL)抑制劑地舒單抗問世了，地舒單抗作用機(jī)制獨(dú)特，通過高親和性及特異性結(jié)合RANKL，抑制破骨細(xì)胞的分化及增殖，徹底打破癌癥骨轉(zhuǎn)移的“惡性循環(huán)”過程，從而抑制骨轉(zhuǎn)移腫瘤生長。相比傳統(tǒng)非生物制劑，地舒單抗不僅可作用于破骨細(xì)胞本身，而且還會抑制破骨細(xì)胞前體分化成熟，實現(xiàn)真正意義的骨靶向治療。
多發(fā)性骨髓瘤目前仍然不可治愈。由于克隆演變的原因，幾乎所有MM患者都會經(jīng)歷一次或多次復(fù)發(fā)，這是疾病的自然病程。一旦復(fù)發(fā)，患者也不要太過驚慌，需要理性面對，到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療，對疾病要有長期治療的心理準(zhǔn)備，不要相信偏方。
疾病是人類生存發(fā)展過程中無法回避的難題，醫(yī)學(xué)發(fā)展致力于不斷為人類健康服務(wù)。在個體健康備受關(guān)注的今天，預(yù)防仍然重于治療。早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能防患于未然。所以，要當(dāng)心善于偽裝的多發(fā)性骨髓瘤，一旦有所懷疑請及時到血液科就診。
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